09. Juli 2020

Gefährlicher Wettlauf um einen Covid-19-Impfstoff Sinnvoll und sicher? So sollte man einen Impfstoff auf seinen möglichen Nutzen testen

Vorsicht vor Schnellverfahren – die Testung eines Impfstoffs stellt eine lange dauernde, aufwendige Aufgabe dar

von Christoph Trautner

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Bildquelle: joel bubble ben / Shutterstock.com Corona-Impfstoff: Experten warnen vor „Schnellschüssen“

Die Professoren Reiss und Bhakdi haben in ihrem aktuellen Buch gute Argumente dafür angeführt, warum ihrer Ansicht nach die Entwicklung eines Impfstoffes gegen „Corona“ nicht sinnvoll ist. Corona ist für die meisten keine schwere Erkrankung. Deshalb ist es fraglich, ob wirklich so viele Ressourcen an dieser Stelle konzentriert werden sollten. Vieles spricht dafür, dass man den möglicherweise auch von Corona bedrohten sehr alten und kranken Menschen besser helfen könnte, wenn man stattdessen einen Teil des Geldes dafür verwenden würde, die Lebensbedingungen in den Pflegeheimen zu verbessern. (Das meiste Geld sollte man den Steuerzahlern zurückgeben.) Auch sind grundsätzliche Einwände, wie etwa mögliche genetische Veränderungen bei bestimmten Impfstoffen, sorgfältig zu analysieren und abzuwägen. Wenn man dennoch einen Impfstoff entwickelt, was ja derzeit geschieht, muss dieser in sorgfältigen Studien von höchster wissenschaftlicher Qualität geprüft werden. Anderenfalls darf keine Zulassung erfolgen. Es besteht nun die Gefahr, dass aus einer politischen Motivation heraus erhebliche Abstriche an den notwendigen und üblichen Qualitätsstandards gemacht werden. Deshalb wird im Folgenden dargestellt, wie der Nutzen eines Impfstoffs wissenschaftlich zu untersuchen ist.

Impfstoffe sind vergleichbar mit Medikamenten, die eine Vielzahl von Wirkungen im Körper entfalten und dadurch je nach den Umständen großen Nutzen, aber auch großen Schaden verursachen können. Bei Arzneimitteln wird deshalb zu Recht genau hingesehen, bevor sie überhaupt zugelassen werden. In Deutschland müssen Medikamente nach der Zulassung noch ein zusätzliches, besonders strenges Verfahren der Nutzenbewertung durchlaufen, um von der gesetzlichen Krankenversicherung erstattet zu werden. Ein eventueller Impfstoff gegen das Coronavirus muss ebenfalls mit solchen Verfahren geprüft werden, bevor er zugelassen und breit angewendet wird. Dieser Artikel handelt nicht von den juristischen und zulassungsrechtlichen Aspekten, sondern von dem, was medizinisch und im Sinne von Public Health geboten ist. Dabei sollten wir uns an den Standards orientieren, die das IQWiG – Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen – an die Bewertung neuer Arzneimittel anlegt.

Wie kann die wissenschaftliche Nutzenbewertung eines Corona-Impfstoffs vorgenommen werden? Es reicht nicht aus, einer gewissen Anzahl von Versuchspersonen einen neuen Impfstoff zu spritzen, um zu sehen, ob sie ihn einigermaßen vertragen und ob sie nach einiger Zeit Antikörper gegen das Virus im Blut aufweisen. Das Verfahren funktioniert – analog zur Prüfung eines neuen Arzneimittels – folgendermaßen: Eine Anzahl von Probanden, die nicht an Corona erkrankt sind und es auch nicht waren und die weder einen positiven PCR-Test noch einen positiven Antikörpertest aufweisen, werden nach einem Zufallsverfahren in zwei Gruppen eingeteilt. Die Angehörigen der einen Gruppe erhalten eine Spritze mit dem Impfstoff (Verum), die der anderen Gruppe eine Spritze, in der sich eine unwirksame Flüssigkeit befindet (Placebo, z. B. physiologische Kochsalzlösung). Verum- und Placebo-Spritzen müssen äußerlich gleich aussehen. Weder die Versuchspersonen noch das Personal, das die Spritzen verabreicht, wissen, wer Verum und wer Placebo erhält. Dies bezeichnet man als randomisierte Doppelblindstudie.

Alle Versuchspersonen werden längere Zeit systematisch nachbeobachtet. Worauf achtet man bei dieser Nachbeobachtung? Natürlich bestimmt man zu verschiedenen Zeitpunkten bei jedem Probanden, ob sich im Blut Antikörper gegen Corona befinden. Das reicht aber nicht aus und ist auch nicht das Entscheidende. Denn wir wissen ja nicht, ob es den Menschen mit den entsprechenden Antikörpern wirklich besser geht als denen ohne diese Antikörper. Es kommt vielmehr auf die patientenrelevanten Endpunkte an, wie dazu der Fachbegriff lautet. Hierzu zählen Sterblichkeit, Häufigkeit, Schwere und Dauer der Erkrankung sowie gesundheitsbezogene Lebensqualität. Wenn man beispielsweise im Herbst 2020 die Probanden impft, beobachtet man bis zum Frühjahr 2021, also während der üblichen Saison von Grippe und Atemwegserkrankungen, welcher Anteil der Probanden in der Verum-Gruppe und welcher in der Placebo-Gruppe verstirbt, welcher Anteil der beiden Gruppen eine Atemwegserkrankung bekommt, wie schwer diese ist und wie lange diese dauert. Parallel misst man mit geeigneten validierten Fragebögen die gesundheitsbezogene Lebensqualität. Bei der Erfassung der Atemwegserkrankungen ist es wichtig, nicht nur die coronabedingten, sondern alle Atemwegserkrankungen zu erfassen. Es könnte ja sein, dass die Geimpften zwar seltener an Corona erkranken, dafür aber häufiger an Infektionen mit anderen Viren und ähnlichen Krankheitserscheinungen. Im Frühjahr 2021 kann man dann die beiden Gruppen mithilfe statistischer Methoden systematisch miteinander vergleichen. Wenn man findet, dass in der Verum-Gruppe statistisch signifikant weniger Personen verstorben sind als in der Placebo-Gruppe oder weniger Atemwegserkrankungen aufgetreten sind oder diese leichter verlaufen sind oder die Lebensqualität besser war – all dies natürlich ebenfalls statistisch signifikant –, dann könnte man von einem Nutzen der Impfung ausgehen. Wenn ein solcher Nutzen nachweisbar sein sollte, muss dieser quantifiziert werden, um ihn als gering, beträchtlich usw. einstufen zu können.

In den genannten Studien ist neben dem Nutzen immer der mögliche Schaden einer Behandlung oder Impfung zu untersuchen. Bei jedem Probanden werden ebenso systematisch wie die genannten patientenrelevanten Endpunkte alle unerwünschten gesundheitlichen Ereignisse erfasst, unabhängig davon, ob sie in einem erkennbaren Kausalzusammenhang mit der Behandlung oder Impfung stehen. Auch hier wird dann zwischen den beiden Gruppen verglichen, ob es einen statistisch signifikanten Unterschied in der Häufigkeit unerwünschter Ereignisse gibt. Je schwerer die Erkrankung und je größer der Nutzen sind, umso eher wird man einen Schaden durch die medizinische Maßnahme akzeptieren. So wird man vielleicht für die wesentliche Besserung einer schmerzhaften, lebensbedrohlichen Krebserkrankung eine vorübergehende Übelkeit hinnehmen. Auch hier ist eine umfassende Aufklärung der Patienten geboten, und der Patient kann ein kürzeres Leben ohne Übelkeit der Lebensverlängerung durch ein solches Medikament vorziehen.

Den strengsten Maßstab an die Bewertung eines möglichen Schadens muss man anlegen, wenn medizinische Maßnahmen bei gesunden Menschen vorgenommen werden, um wirklich oder vermeintlich drohenden Erkrankungen vorzubeugen. Impfungen fallen in diese Kategorie. Besonders gefährlich sind in diesem Zusammenhang Schäden, die nur bei wenigen Personen und mit zeitlicher Verzögerung auftreten. Wenn man eine geringe Zahl von schwerkranken Patienten mit einer kurzen verbleibenden Lebenserwartung behandelt, wird dieses Problem kaum auftreten. Bei einer Massenimpfung von gesunden Menschen mit langer Lebenserwartung kann sich hingegen eine Zeitbombe entwickeln. Stellen Sie sich vor, dass einer von 100.000 Geimpften nach zwei Jahren eine schwere Nebenwirkung erleidet. Bill Gates hat öffentlich erklärt, dass er sieben Milliarden Menschen impfen will. Das wären dann 70.000 Menschen, viele von ihnen zuvor völlig gesund, denen man einen schweren Schaden zugefügt hätte.

Nutzen und Schaden sind getrennt nach sogenannten Subgruppen zu bewerten, zu denen unter anderem Alter und Geschlecht sowie Vor- und Begleiterkrankungen zählen. Bei Medikamenten zeigt sich häufig ein Nutzen nur in einer bestimmten Altersgruppe und bei einem bestimmten Schweregrad der Erkrankung. Bei Corona würde man Ähnliches erwarten wie etwa einen Nutzen nur in höherem Alter und bei Vorerkrankungen. Aus derartigen Gründen ist es auch bei anderen Impfungen gängige Praxis, dass sie nur bestimmten Altersgruppen oder bei besonderen Risiken (z. B. beruflich oder bei Reisenden) empfohlen werden. Beispiele hierfür sind die Impfungen gegen Grippe, Pneumokokken und Hepatitis A.

Seltene und verzögert eintretende Schäden können nur durch umfangreiche Langzeitstudien erkannt werden, die wesentlich länger dauern als unsere Beispielstudie bis zum Frühjahr 2021. Deshalb darf bis auf Weiteres keine breite Anwendung eines solchen Impfstoffes bei einer großen Anzahl von Menschen erfolgen. Wenn man überhaupt eine Impfung anwenden will – vorausgesetzt, es gibt irgendwann einen solchen Impfstoff –, dann kommt diese zunächst für längere Zeit, auch nach Durchführung der notwendigen, oben beschriebenen wissenschaftlichen Studien, nur für eng definierte Risikogruppen infrage.

Es lässt sich zusammenfassen, dass die Testung eines Impfstoffs eine lange dauernde, aufwendige Aufgabe darstellt. Der Nutzen muss in wissenschaftlich sauberen umfangreichen Studien nach den Standards der evidenzbasierten Medizin nachgewiesen werden. Nur wenn sich in randomisierten Doppelblindstudien zeigen lässt, dass die Geimpften in Bezug auf die genannten patientenrelevanten Endpunkte einen statistisch nachweisbaren Vorteil aufweisen, kann die Impfung möglicherweise gerechtfertigt sein. Besonderer Nachdruck muss auf den Nachweis der Sicherheit in umfangreichen Langzeitstudien gelegt werden. Hier können wir keine Schnellverfahren mit abgesenkten Standards akzeptieren. Aus diesen Gründen sind Massenimpfungen gegen Corona in absehbarer Zeit abzulehnen.

Prof. Dr. med. Christoph Trautner ist Epidemiologe, Master of Public Health und Facharzt für öffentliches Gesundheitswesen. Er arbeitet seit vielen Jahren auf dem Gebiet medizinischer Studien und der Nutzenbewertung von Arzneimitteln.


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Dossier: Coronavirus

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Christoph Trautner

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