23. Oktober 2013

Psychiatrie Viele kleine Gustls

Das Verbrechen an Mollath ist kein Einzelfall

Angenommen, Sie wären von einer zwanghaften Ahnung befallen. Nehmen wir an, in Ihrem Kopf tobte der wirre Glaube, ausländische Regierungen würden Ihre Telefonate belauschen. Diese hätten – so Ihre Vorstellung – sich in die Knotenpunkte aller Kommunikationsnetze eingehängt, wofür sie eigens konstruierte „Horchkugeln“ irgendwo in Bayern, aufgebaut hätten. Weiße, kugelförmige Polyeder, mit Drahtgeflechten umspannt, so würden Sie anderen diese ominösen Erscheinungen beschreiben.

Hätten Sie sich ein paar Jahrzehnte vor der heutigen Zeit mit dieser bizarr anmutenden Geschichte den falschen Leuten anvertraut, so wäre Ihnen womöglich ähnliches widerfahren wie Gustl Mollath. Womöglich hätte man Ihnen ein Medikament verabreicht, Sie zur Ruhe und zum Schweigen gebracht. Gustl Mollath ist auch so ein mutmaßlich Verrückter. Sein Wahn, der sich um Geldwäsche und Korruption drehte, erwies sich aber –ebenso wie die bayrischen Horchkugeln – als wahr.

Widmen wir uns der Topologie, den Untiefen der Mollath’schen Tragödie. Wie kann es kommen, dass ein gesunder Mann, klar im Geist, sieben Jahre lang als gemeingefährlich gebrandmarkt, in der Psychiatrie einsitzt, und dies mit Zwang, von anderen angeordnet und wiederum von anderen vollstreckt?

Die psychiatrische Zunft nährt sich nicht gerade von bestem Ruf. Sogar aus ihr selbst heraus wird sie immer wieder in Zweifel gezogen. Bekannte Vertreter dieser Fasson sind beispielsweise Der Psychiater Thomas Szasz und der Psychologe Jerome Kagan. Beide mahnten in der Vergangenheit die mangelnde Validität der verwendeten diagnostischen Systeme an. Thomas Insel - Direktor des US-National Institute of Mental Health (NIMH) verlautete nicht unlängst, sein Institut wolle dem amerikanischen Klassifikationssystem für psychische Störungen (DSM V) den Rücken kehren. Zu invalide, zu weich, zu subjektiv seien darin viele Diagnosekriterien. 

Solcherlei Ansichten gipfeln mitunter in der Zuspitzung, dass es psychische Krankheiten gar nicht gebe. Ehe man so weit greift, sollte man sich allerdings gegenwärtig halten, was „Krankheiten” denn letzten Endes sind. Im Grunde sind sie nichts ferner als statistische Konstrukte. Die Beobachtung, dass dieselbe Kombination verschiedener Symptomen immer wieder bei unterschiedlichen Patienten auftritt, erlaubt es, dieses Phänomen zu kategorisieren, ihm einen Namen zu geben und es eine „Krankheit” zu nennen. So gelesen könnte man eigentlich so ziemlich alles als Krankheit einordnen. Vor langer Zeit attestierte man emanzipierten, aufmüpfigen Frauen Hysterie. Damals galt dies als ein echtes pathologisches Leiden, heute ist es eine Mode.

Krankheiten sind folgegemäß das Resultat einer auf Interkorrelationen beruhenden Klassifikation. Will ein Arzt eine Krankheit diagnostizieren, so hält er Ausschau nach ebensolchen korrelierenden Symptomen. Einzelne Symptome sind hier zumeist von geringem Nutzen, da ein Symptom verschiedenen Krankheiten angehören kann. Einzig das gemeinsame Auftreten von Symptomen gibt Aufschluss.

Der Arzt muss folglich ein diagnostisches System bewältigen, in welchem die Symptomsignaturen einzelner Krankheiten nicht klar gegeneinander abgegrenzt sind. Vielmehr überlagern diese sich und sind zu Beginn oft mehrdeutig. Für einen gewöhnlichen Mediziner stellt dies kein unüberblickbares Gemenge dar. Er vermag Ausschluss- sowie Differentialdiagnostik zu betreiben und darf sich auf objektive Befunde berufen: ein Blutbild, eine Röntgenaufnahme, eine Tastuntersuchung. Dieses Privileg bleibt dem Psychiater verwehrt. Objektive Befundmittel gibt es in dieser Disziplin wenig, womit wir bei den genannten Anmahnungen des Thomas Insel, Thomas Szasz und Jerome Kagan angelangen.

Beide – sowohl der gewöhnliche Mediziner als auch der Psychiater – müssen sich einer gewissen Unschärfe ihrer diagnostischen Systeme beugen. Für ersteren erweist sich dies als allenfalls nebenläufiges Problem, welchem man mit guter Methodik Herr zu werden weiß. In der Psychiatrie hingegen verbleibt diese Unschärfe wesensimmanent für das diagnostische System.

Behandlungshistorien psychiatrischer Patienten weisen darum nicht selten trotz Vorliegen nur einer Krankheit verschiedene Diagnosen aus. Ein genauerer Blick aber macht offenbar, dass ein solches Krankheitengemenge nicht willkürlich im diagnostischen Spektrum zerstreut liegt, sondern dort ein Cluster verwandter Störungen bilden. Diese besondere Eigenschaft psychiatrischer Diagnosen ist kein Makel, sondern – wie gesagt – systemimmanent. Es ist lediglich von Nöten, mit diesem Phänomen adäquat umzugehen.

Besagte Unschärfe lässt sich in der Psychiatrie selten zur Gänze beseitigen. Zumeist ist sie jedoch minimierbar. Ein Psychiater ist gefordert, so viel als möglich über seinen Patienten in Erfahrung zu bringen. Das Gespräch ist tragendes Element einer solchen Behandlung. Den Luxus, Patienten aus der Distanz und nur anhand von Befunden zu behandeln, kann sich lediglich der reine Mediziner leisten.

Nun unterliegen psychiatrische Kliniken demselben Ökonomiegebot wie dies für übliche Kliniken gegeben ist. Die Strukturen beider Kliniksorten ähneln sich in hohem Maße. Viele Psychiatrien sind im Kerne organisiert wie normale Krankenhäuser. Weder Raum noch Zeit für das zuvor postulierte „tragende Element“ – das Gespräch – sind dort zufriedenstellend verfügbar. Viele Psychiater arbeiten somit wie gewöhnliche Mediziner und gewöhnen sich auch daran. Ein Mangel an Empathie und sozialer Kompetenz bei dem einen oder anderen tun ihr Übriges – und eben dies ist ein Verhängnis. Unscharfe, schlechte und mitunter schlicht falsche Diagnosen sind die fast sichere Folge.

Das „Warum“ der Mollath'schen Tragödie ließe sich somit erklären. Die weiterführende Frage beschäftigt sich mit dem „Wie“. Wie gelingt es, einen fälschlich als gemeingefährlich diagnostizierten Menschen jahrelang festzuhalten, wie funktioniert und arbeitet eine juristische Maschine, der eine solche Fehlgeburt entgleitet.

Ein begehrtes aber heikles Instrument ist hierbei die einstweilige Anordnung zum fürsorglichen Freiheitsentzug. Sie nimmt eine eigentlich gerichtliche Entscheidung voraus. Menschen werden vorerst – „einstweilig eben“ – eingesperrt. Ein Freiheitsentzug ohne richterliches Urteil verletzt zunächst das Gebot der Rechtsstaatlichkeit. Gerade darum gilt es mehrerlei zu beachten: es muss ein Hauptsacheverfahren eröffnet werden, welches die einstweilige Maßnahme nachträglich entweder richterlich absegnet oder verwirft. Zudem bieten sich dem Betroffenen Widerspruchs- und Beschwerdemöglichkeiten. Für diese gelten, wie vielerorts in der Juristerei, Fristen. Wer diese Möglichkeiten nutzen will, muss sich beeilen.

Die Grundlage all dessen bildet das Gesetz zum Schutze psychisch Kranker. Kann dieses angewandt werden – und hierzu bedarf es der Erfüllung grundlegender Voraussetzungen – kann dem einzelnen im Dienste der Fürsorge die Freiheit genommen werden. Der Bedingungen hierfür sind es drei: Der Patient muss für sich selbst oder andere eine Gefahr sein. Er muss uneinsichtig sein, sprich er muss sich einer Behandlung verweigern. Zudem muss „Gefahr im Verzug sein“. Im Falle Gustl Mollaths sah man diese Gründe wohl gegeben.

Aber – und hier scheiden sich die Pfade zwischen Recht und Unrecht – das zwingende, unumgängliche Fundament zur Erfüllung dieser drei Kriterien ist die sorgfältig und vor allen Dingen gewissenhaft erstellte ärztliche Expertise. Allerdings: im Dialog mit Betroffenen erweist sich eben diese Sorgfalt und Gewissenhaftigkeit wiederkehrend als wenig oder nicht vorhanden.

Nicht wenigen Psychiatern fehlen Geduld, Zeit und mitunter auch die Lust, sich mit der gebotenen Intensität um ihre Insassen zu bemühen. Die in einstweiligen Anordnungen befindlichen Rechtfertigungen wirken oft oberflächlich und phrasenhaft. Vergleiche mehrerer von ein und demselben Arzt veranlassten Anordnungen fördern immer wieder dieselben Textbausteine zutage. Manche Ärzte scheinen solche Anordnungen wie Gummibärchen auszuteilen.

Dabei muss man sich folgendes zu Geiste führen: Ein Psychiater, der schlampt, sich mit dem Patienten nicht eingehend befasst, kann nie und niemals eine objektive, gewissenhafte Beurteilung behaupten. Man muss daraus folgern, dass viele Anordnungen unzureichend begründet sind und dies aus mutwillig ignorierter Sorglosigkeit. Die hieraus erwachsenden Maßnahmen sind durch das Gesetz zum Schutze psychisch Kranker nicht hinreichend gedeckt. Der fürsorgliche Freiheitsentzug wird zum Euphemismus und wandelt sich zu profaner Freiheitsberaubung. Ein Arzt, der so handelt, sollte eigentlich mit halbem oder ganzem Auge dem Staatsanwalt entgegen blicken.

Genau dies geschieht aber nicht, warum? Unterschiedliche Fälle werden oft von demselben Richter bearbeitet. Man kennt sich und das Verhältnis zwischen Arzt und Richter erscheint mehr denn oft eher kollegial als professionell. Die Abläufe beugen sich stupider Routine und Richter übernehmen ärztliche Ausführungen anstandslos und ohne jede Reflexion. Das gleicht einer Vergewaltigung jeder Rechtsstaatlichkeit. Der Arzt wird zum alleinigen Richter.

Die Betroffenen könnten sich wehren, sie tun es aber nicht. Zumeist geht es den Patienten – anders als Gustl Mollath – ja nun wirklich schlecht, wenn auch nicht in einer Weise, welche einen Freiheitsentzug in jedem Falle zu rechtfertigen vermöge. Sie sind folgerichtig erst einmal nicht in der seelischen Verfassung, die für ein solches Gefecht nötigen Ressourcen aufzubringen.

Ferner muss bedacht werden, dass, wer einmal festgesetzt wurde, in den ersten Momenten wenig Orientierung darüber besitzt, was dort an ihm aus welchem Grund angerichtet wird. Wer kennt sich schon mit der juristischen Anatomie einer einstweiligen Anordnung aus. Wer sich wehren will, braucht einen Anwalt. Den aber können sich viele Psychiatrieinsassen kaum leisten. In psychiatrischen Kliniken sind Menschen mit schwachem sozioökonomischem Hintergrund überrepräsentiert, und mit diesen lassen sich solche Dinge auch am leichtesten anstellen, sie bilden somit ebenso die Mehrheit der Eingesperrten. Was bleibt, ist der von Amts wegen bestellte Pflichtbeistand. Dessen Wirken wird aber minderhaft vergütet und ist darum meist von nur geringem Wert. Anwälte sind wie Söldner. Für Geld beherrschen sie alles, für wenig Geld wenig, und umsonst tun sie nichts.

Zuletzt – und ich vermute dies als den schwerwiegendsten aller Gründe – werden solche Geschehen sowohl von den Ärzten und Pflegern als auch interessanterweise von vielen Patienten selbst – als sozialadäquat empfunden. „Das haben wir schon immer so gemacht“ „das ist halt so“, „wir fühlen uns dabei auch nicht wohl aber wir müssen das machen“. Beschweren sich Patienten, so lastet man ihnen unterschwellig mimosenhafte Übertreibung an. Ihnen wird schulterzuckend mit mangelndem Ernst begegnet: „Das haben Sie halt so empfunden“. Dies macht klinisches Personal nahezu immun gegen rebellierende Patienten. Ein guter Patient ist nach wie vor jener mit guter „Compliance“. Wer sich fügt, hat seinen Frieden, gesunden wird er kaum.

Wer Gustl Mollath für einen tragischen Einzelfall hält, dürfte darum gewaltigst irren. Einzigartig an Mollaths Widerfahrnis ist einzig seine Dimension. Zudem wusste Mollath, im Gegensatz zu anderen, sich zu widersetzen, und dennoch hätte er beinahe jeden Erfolg missen müssen. Auf kleineren Maßstab skaliert bezeugt der Fall Mollath elementare, strukturelle Mängel der psychiatrischen Zunft. Man darf darum großzügig vermuten, dass es viele kleine Mollaths gibt. Doch diese sind ohne Prominenz und bleiben ohne Hilfe.

Literatur

Thomas Szasz: Geisteskrankheit - ein moderner Mythos: Grundlagen einer Theorie des persönlichen Verhaltens

Jerome Kagan: Die drei Grundirrtümer der Psychologie 


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