29. Juni 2010

Make love not law Verwaltungsdiktatur im Gesundheitswesen

Qualitätssicherung als Einführung in den Totalitarismus

Wenn wir uns mit totalitären Systemen beschäftigen, dann sehen wir in aller Regel unwillkürlich Soldaten und Gewalt vor unserem inneren Auge. Doch Totalitarismus ist mehr als das direkt körperlich Brutale. Totalitarismus kann auch auftreten in der Gestalt einer Allgegenwart des Unvermeidlichen. Vielleicht haben deswegen viele Menschen in Deutschland den Ernst der Lage in unserem gesetzlichen Gesundheitswesen noch nicht erkannt, weil sie das Bild von Krankenschwestern vor diesem inneren Auge bislang nicht mit rücksichtsloser Staatsgewalt verbinden. Die bunten Hochglanzprospekte der Krankenkasse sehen anders aus als die verschwommenen Schwarzweißbilder despotischer Diktaturen. Die Radikalität jedoch, mit der das System der Gesundheitszwangsverwaltung sich immer weiter gegen bürgerliche Handlungsfreiräume durchsetzt, sie wird mit solchen Assoziationen in ihrer politischen Bedeutung weithin unterschätzt.

Welche Ausmaße die Verwaltungsdiktatur des deutschen Gesundheitswesens inzwischen annimmt, belegt ein Beschluss, den der für das Gesamtsystem zuständige „Gemeinsame Bundesausschuss“ am 19. April 2010 gefasst hat. Nicht nur gesetzlich Zwangsversicherte, sondern jeder, der ein Interesse an einer freiheitlich-demokratischen Grundordnung hat, sollte sich gehalten fühlen, die Inhalte dieses Beschlusses zu studieren. Worum geht es?

Die Pflichtmitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse haben keine Möglichkeit, auf den Umfang und die Art der ihnen gewährten medizinischen Versorgung willentlich steuernden Einfluss zu nehmen. Sie haben nur Anspruch auf die allgemein notwendige medizinische Versorgung. Was genau erforderlich ist, bestimmt ein ausgeufertes Behördengeflecht. Eine der hieran beteiligten Behörden ist der genannte Gemeinsame Bundesausschuss, ein wesentlich aus Kostenträgern und Leistungserbringern besetztes Gremium.

Nach den Vorschriften des Sozialgesetzbuches beschließt diese Behörde die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung im System nötigen Richtlinien. Dies soll gewährleisten, dass alle Zwangsversicherten eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche medizinische Versorgung erhalten. In den Pflichtenkreis des Ausschusses fällt bei alledem insbesondere auch, Richtlinien der Qualitätssicherung zu beschließen und zu veröffentlichen.

Nun hat dieser Gemeinsame Bundessausschuss den Inhalt einer solchen Qualitätssicherungsrichtlinie für – so wörtlich – „einrichtungs- und sektorenübergreifende Maßnahmen“ beschlossen. Die Lektüre lässt in vielfacher Hinsicht zweifeln, ein juristisches Produkt westeuropäischer Herkunft zu lesen. Normierungen dieser Art kennt die Rechtsgeschichte eher aus Zeiten vor dem Mauerfall und aus geografischen Lagen östlich dieses Schutzwalles.

Die Richtlinie will Verfahren einführen, mit denen sich die Qualitäten der Arbeit von Leistungserbringern (früher: „Ärzten“) vergleichen lassen. Um die erforderlichen Daten zu erlangen, fordert die Richtlinie die Festlegung einer bundeseinheitlichen Dokumentation nebst elektronischen Datensatzformaten und Softwarespezifikationen, um bei Stichproben oder eventuellen Vollerhebungen Maßnahmen einleiten zu können. Hierzu werden öffentliche Landesarbeitsgemeinschaften und Lenkungsgremien geschaffen, die die Pfade der guten Qualität definieren. Qualitätssicherung durch Fachkommissionen und bundeslandübergreifende Aufgabenerfüllung runden das normative Tun der neu erfundenen Institutionen ab. Datenannahmestellen korrespondieren mit einer Bundesstelle und eine Bundesauswertungsstelle ihrerseits agiert nach bundeseinheitlichen Kriterien. Zum Schutz der Versicherten werden patientenidentifizierende Daten pseudonymisiert, wofür es natürlich eine besondere Vertrauensstelle geben wird.

Erweist sich, dass Daten interessant sind, greift ein besonderes Verfahren zur – so wörtlich – „Bewertung der Auffälligkeiten und Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen“. Nach Lektüre dieser Regeln wird ein bundesrepublikanisch sozialisierter Leistungserbringer vernünftigerweise eines nicht mehr sein wollen: Arzt. Ergeben die Auswertungen nämlich „Auffälligkeiten“, so erhält er in einem Stellungnahmeverfahren zunächst Gelegenheit, sich hierzu zu äußern. Zu dem Stellungnahmeverfahren gehört auch gleich schon ein – wörtlich – so genannter „strukturierter Dialog“, bei dem Gespräche und „Begehungen“ (im Volksmund: Durchsuchungen seiner Praxis) möglich sind. Da es augenscheinlich nicht genügte, mit Ärzten immer dann in einen strukturierten Dialog eintreten zu können, wenn zuvor akute „Auffälligkeiten“ festgestellt würden, erweitert die Richtlinie die Voraussetzungen für die Verfahrenseinleitung um weitere behördliche Optionen: Ein Verfahren kann demnach auch dann jederzeit aufgenommen werden, wenn ein Arzt „gute Ergebnisse hat oder in Vorjahren wiederholt auffällig war“. Mit dieser Regelung wird es der Behörde tatbestandlich grenzenlos möglich, mit jedem Arzt zu jeder Zeit einen „strukturierten Dialog“ zu erzwingen.

Beugt sich der Arzt den festgelegten Maßnahmen der Delegierten nicht, so werden „Inhalt und Umfang“ weiterer Maßnahmen festgelegt. Hierbei soll in erster Linie „eine auf Beseitigung von verbleibenden Zweifeln gerichtete Vereinbarung“ mit dem Arzt abgeschlossen werden. Inhalt dieser Vereinbarung sind inquisitorische Verpflichtungen des Arztes zu Fortbildungen, Fachgesprächen, die Teilnahme an Qualitätszirkeln, die „Implementierung von Behandlungspfaden“ und andere, modern englisch formulierte Spezifika („Peer Reviews“).

Ist der Arzt nicht willig, durch leitlinienkonforme „Audits“ auf den Tugendpfad geführt zu werden, wird ihm vier Wochen Gelegenheit zur Äußerung gegeben. Dann schließt sich an die Sanktionen der so bezeichneten „Maßnahmestufe 1“ die „Maßnahmestufe 2“ an. Innerhalb dieser wird die Vereinbarung mit dem Arzt – nun offen einseitig und behördlich – korrigiert. Er erhält dann Informationen über mögliche „Vergütungsabschläge“ oder gleich Nachricht über die völlige Entziehung seiner „Abrechnungsmöglichkeit“, das heißt ihm wird seine sozialversicherungsrechtliche Ausbürgerung als Leistungserbringer von den Abgesandten plastisch gemacht. Bei besonders schwerwiegenden Auffälligkeiten werden die zuständigen Stellen von der Richtlinie vorsorglich auch ermächtigt, umgehend mit der Maßnahmenstufe 2 zu beginnen. Fehlende Dokumentationen beispielsweise können gleich den bürgerlichen Tod des Arztes bedeuten (Paragraph 17 Absatz 6 Satz 1 der Richtlinie).

Haben die Verfasser dieses normativen Werkes blauäugig und offenherzig geglaubt, einen gewöhnlichen Richtlinientext zu verfassen? Sind sie bei ihrem Werk davon ausgegangen, schlicht einen regelungsbedürftigen Sachverhalt akzeptabel zu ordnen?

Oder war ihnen bereits klar und bewusst, dass sie Ungeheuerliches taten? An einer Stelle blitzt die bittere Erkenntnis auf, dass den Machern des Beschlusses schon vor dessen Absetzung die rechtsstaatliche Rücksichtslosigkeit klar vor Augen stand. Denn für den Fall, dass die Landesarbeitsgemeinschaften sich weigern würden, die ihnen zugedachten Maßnahmen durchzuführen, regelt der Beschluss schon gleich: Dann darf die Bundesstelle die Aufgabenerfüllung zentral an sich ziehen und an der Landesarbeitsgemeinschaft vorbei unmittelbar agieren. Mehr noch: Die bisher an die unwillige Stelle gezahlten Vergütungen werden auch noch zurückzuzahlen sein. Anreize wollen ja gesetzt sein. Wehe dem, der Böses dabei denkt?

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Dieser Artikel erschien zuerst in eigentümlich frei Nr. 104


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