Andreas Tögel

Jg. 1957, Kaufmann in Wien.

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Die Zukunft des Österreichischen Gesundheitswesens: Zwischen Minimalversorgung und Hochleistungsmedizin

von Andreas Tögel

Nachbetrachtung zu einer Podiumsdiskussion in Wien

19. Oktober 2009

Seit mehr als 20 Jahren wird in Österreich eine Debatte um eine zweckmäßigere Organisation des mit Steuern und Sozialversicherungsabgaben finanzierten öffentlichen Gesundheitswesens geführt. Überflüssig zu betonen, dass dabei – wie auch bei einem „Verfassungskonvent“, der bereits als Totgeburt zur Welt kam – niemals auch nur das Geringste herausschaute. Das ist kein Wunder, denn schließlich wurde der Strukturkonservatismus in Österreich erfunden.

Seitdem die Frage gestellt wird, wie denn die Organisation des öffentlichen Gesundheitswesens zu optimieren sei, kann man von den (Un-) Verantwortlichen bei jeder sich bietenden Gelegenheit vernehmen, dass Österreich angeblich über „das beste Gesundheitssystem der Welt“ verfüge. Die Frage, gemessen woran, sei dahingestellt. Wenn aber die Qualität des Gebotenen, wie behauptet, über jeden Zweifel erhaben ist, warum sollte man daran auch nur Jota ändern? Diese Logik mag zum Verständnis der Unbeweglichkeit beitragen, die sämtliche für Korrekturen der staatlichen Siechenverwaltung politisch Zuständigen beharrlich an den Tag legen.

Das erste Gebot der Kriminologie lautet: „Folge stets der Spur des Geldes“. Da es sich auch bei der – fahrlässigen oder intendierten – Vernichtung von Steuergeldern zweifellos um einen Kriminaltatbestand handelt, erscheint es zweckmäßig, diese Regel auch auf das „beste Gesundheitssystem der Welt“ anzuwenden. Wie immer, wenn jemand das Geld fremder Leute für fremde Leute ausgeben und sich für die damit geleisteten Wohltaten feiern lassen darf, ist alles mögliche, sicher aber nicht der effiziente Einsatz knapper Ressourcen zu erwarten. Offensichtlich hat der Teufel persönlich bei der Kompetenzverteilung des BV-G (Bundesverfassungsgesetz) Pate gestanden. Um eine lange Geschichte kurz zu machen: Derjenige, der kassiert (der Bund), ist nicht identisch mit demjenigen, der spendiert (Länder und Gemeinden). Wie auch im Bildungssystem (die Länder stellen auf Teufel komm raus Lehrer ein, für deren Gehälter der Bund aufzukommen hat), können die Landeshauptleute, die auf Dutzende, in einigen Fällen nur Steinwürfe weit voneinander entfernte Krankenanstalten mit Vollangebot hinweisen können, sich als fürsorglich um das Glück ihrer Landsleute bemühte Wohltäter preisen lassen. Selbstverständlich verspüren diese neun Damen und Herren nicht die geringste Neigung, daran etwas zu ändern. Zum Vergleich: Norwegen verfügt, bei ungleich ungünstigerer Topographie, über 80 Krankenanstalten, Österreich aber über 270 – ohne dass die Versorgungsqualität der beiden Länder oder gar die Lebenserwartung signifikante Unterschiede aufweisen würde.

Was scheinbar nichts kostet, wird auch begeistert nachgefragt – ein Phänomen, das nicht nur im Gesundheitssektor gilt. So nimmt es nicht Wunder, dass die Hospitalisierungsrate (die Zahl der stationären Aufnahmen) im Land der Hämmer jenseits von gut und böse liegt. Sagenhafte 27 von 100 Einwohnern (!) drücken ihren Kopf mindestens einmal pro Jahr auf ein Krankenhauspolster. Zum Vergleich: Der EU-Schnitt beläuft sich auf 17 Aufnahmen pro 100 Einwohner. Kakanien erfreut sich also nicht nur der ältesten Studenten und der jüngsten Rentner, sondern auch der meisten belegten Spitalsbetten der Welt. Niemand möge die Alpenrepublik unterschätzen, wenn es um Superlative in der Disziplin des Geldverbrennens geht!

Anlässlich einer eben in Wien abgehaltenen, mit Vertretern der „Stakeholder“ des Gesundheitssystems hochkarätig besetzten Podiumsdiskussion, brannte Christian Köck, Gesundheitsökonom und Vorstand der Health Care Company GmbH, in seinem Impulsreferat ein Feuerwerk von Zahlen und Fakten zu Gesundheitswesen, Demographie und gesundheitsrelevantem Verhalten in Österreich ab. Ein paar der Daten: Die durchschnittliche Lebenserwartung beträgt gegenwärtig 80,3 Jahre (78 für männliche, 83 für weibliche Individuen). Die Struktur der Todesursachen hat sich in den zurückliegenden Jahren dramatisch gewandelt. Waren es einst Infektionserkrankungen, die die meisten Todesopfer forderten, sind es heute zu rund 47 Prozent „verhaltensbedingte Gründe“ (Rauchen, Überernährung, Bewegungsmangel und die daraus resultierenden Krankheitsfolgen), die an der Spitze der Todeshitliste stehen. 26 Prozent entfallen auf den Tabakkonsum, 13 Prozent auf Fehlernährung und körperliche Inaktivität, 5 Prozent auf Unfälle und 3 Prozent auf „vermeidbare Infektionserkrankungen“ (namentlich sexuell übertragbarer Natur). 37,5 Prozent der Österreicher rauchen. Junge Menschen (bis 18 Jahre) greifen weniger häufig zum Glimmstengel. Von den Mädchen tun dies 36 Prozent, von den Burschen nur 30 Prozent – ein außerordentlich erfreuliches Signal der Frauenemanzipation!

Der gesamte Gesundheitsaufwand stieg in der Zeit zwischen 1999 und 2007 von 11,4 Milliarden Euro auf 27,4 Milliarden – eine Steigerung um 140 Prozent. Gemessen am BIP kletterte der Anteil im genannten Zeitraum von 8,3 Prozent auf (offiziell) 10,2. Köck: „Ein Wert von 12 Prozent kommt der Wahrheit bedeutend näher!“ Trotz des, etwa durch laufend steigende Rezeptgebühren vermittelten, subjektiven Eindrucks, dass private Kostenbeiträge kontinuierlich steigen, ist das Gegenteil richtig. Der private Anteil am Gesundheitsaufwand sank zwischen 1999 und 2007 von 26,6 Prozent auf 23,9 Prozent. Während also die durch individuelles Fehlverhalten verursachten Erkrankungen zunehmen, sinkt der Anteil der von den Versicherten privat getragenen Kosten für deren Behandlung erkennbar ab. Diese Paradoxie ist bei näherer Betrachtung gar keine, sondern die klassische Konsequenz von „Moral hazard“ – ausgelöst durch die vollständige Separierung von Verantwortung und Kosten; von Aufwand und Nutzen.

Das Problem sieht Köck nicht im Umstand, dass die öffentliche Hand als Financier eines Gros der Gesundheitsleistungen auftritt, sondern in der absoluten Intransparenz der Kostenstruktur und darin, dass Kosten und Nutzen der angebotenen und erbrachten Leistungen vollständig voneinander entkoppelt sind.

Der einzelne Versicherte hat einerseits keinerlei Anreize, selbst auf seine Gesundheit zu achten, andererseits aber einen gegen unendlich gehenden Grenznutzen bei Inanspruchnahme möglichst vieler, aufwendiger Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen. Insbesondere im wachsenden Segment chronischer Erkrankungen (zum Beispiel im Bereich Herz-Kreislauf, Stoffwechsel und Bewegungsapparat) stellt diese Entwicklung hinsichtlich der Behandlungskosten ein zunehmendes Problem dar. Es wäre nach Meinung des Referenten dringend nötig, dem Einzelnen seine Verantwortung für die eigene Gesundheit wieder bewusst zu machen. Gegenwärtig geschähe eher das Gegenteil. Das öffentliche Gesundheitswesen als eine der vier Säulen des Wohlfahrtsstaates (neben staatlicher Vorsorgen in bei Bildung, Pensionen und Wohnraum) habe als einziges die Tendenz zu einer „Nachfrage induzierenden Angebotsausweitung“. Dies, nebenbei, stimmt nicht, da alle anderen staatlichen „Gratisofferten“ denselben Effekt haben.

In der anschließenden Diskussion merkte der Geschäftsführer der „Gesundheit Österreich GmbH“, Melitopulos, an, dass die Kompetenzzersplitterung der „Verantwortungslosigkeit“ und dem Missmanagement Vorschub leisten würde. Der Gemeinplatz vom „Besten Gesundheitssystem der Welt“ stimme nur im Hinblick auf das Angebot. Tatsächlich sei der Zugang zu medizinischen Leistungen – auch zur Spitzenmedizin – für jedermann gewährleistet. Die Ärztedichte von 3,8 pro 1.000 Einwohner und die hohe Spitalsdichte wären aber kein Ausweis für ein qualitativ hohes Versorgungsniveau. Nach Jahrzehnten der fruchtlosen Debatte um eine umfassende Gesundheitsreform existiere auch heute noch immer kein bundesweiter „Masterplan“ dazu.

Der Vertreter der Wiener Gebietskrankenkasse, Sulzbacher, sah die Landeshauptleute (unter Berufung auf die bereits weiter oben dargestellten Gründe) als entscheidende Bremser auf dem Weg zu einer Effizienzsteigerung.

Der Vertreter der Privatversicherer, Hermann Fried von der Wiener Städtischen Versicherung, sprach von 2,8 Millionen Menschen mit Zusatzversicherung in Österreich. Bei privaten Zusatzversicherungen handle es sich allerdings um keine Alternative, sondern um eine Ergänzung zur staatlichen Gesundheitsvorsorge. Privat Vollversicherte wären auf den kleinen Kreis der Freiberufler beschränkt.

Zum Schluss kam – aufgehängt am Beispiel des Krankenhauses Bad Aussee im steirischen Salzkammergut – das kostspielige Problem der „Standortgarantien“ für Krankenanstalten zur Sprache. In diesem Haus würden pro Jahr nur rund 300 chirurgische Eingriffe vorgenommen. Um dem Auftrag zur Vollversorgung (24 Stunden pro Tag an 365 Tagen im Jahr) gerecht zu werden, müsse ein Stab von sieben Chirurgen unterhalten werden. Jeder dieser wackeren Doktoren würde im Jahr im Schnitt weniger als 44 Operationen durchführen. Was das für die Qualität der Eingriffe erwarten lasse, liege auf Hand. Bad Aussee wäre indessen nur ein pars pro toto, da jeder Bürgermeister im Lande wie ein Löwe für die Erhaltung des Spitals in seiner Gemeinde kämpfe, solange er dafür nicht die finanzielle Verantwortung zu tragen habe.

Bei der Finanzierung des öffentlichen Gesundheitswesens handelt es sich um ein klassisches „Allmendeproblem“. Der Schlüssel zur Beseitigung der mangelnden Effizienz findet sich daher in der Brieftasche. Und zwar in der jedes einzelnen Versicherten. Ohne eine substantielle Kostenbeteiligung der Patienten (Selbstbehalte gibt es derzeit nur für wenige Berufsgruppen) und ohne klares Bekenntnis zum Grundsatz „wer zahlt schafft an“, ist das „beste Gesundheitssystem der Welt“ zur niemals endenden Geldverschwendung verurteilt. Um einen Bruch des Tabus der Verfügbarkeit jeder Leistung, koste sie was sie wolle – unabhängig von den geleisteten Beiträgen – wird auf Dauer nicht herumkommen, wer an einer nachhaltigen Finanzierbarkeit des öffentlichen Gesundheitswesen ernsthaft interessiert ist.

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